Monitorización+cardio-vascular

1. Electrocardiograma 1.1. Fenómenos eléctricos en la célula miocárdica (Presentacion_fig_1_2) La célula miocárdica en reposo tiene carga negativa en el interior, y positiva en el exterior. Cuando se produce el estímulo eléctrico (despolarización), las células invierten su carga: positivas en el interior y negativas en el exterior. Tras la estimulación se produce la relajación (repolarización), la cual establece el estado originario de la célula: negativas en el interior y positivas en el exterior. El estímulo eléctrico que produce la despolarización, condiciona la contracción miocárdica. En el momento que vuelve la carga eléctrica de la célula a su estado original (repolarización), se produce la relajación miocárdica. En el ECG se manifiesta dicha actividad eléctrica mediante ondas.



1.2. Sistema de conducción y registro del impulso cardíaco (Presentacion_fig_3-7) El impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, y se propaga en forma de onda por ambas aurículas. La despolarización de las mismas produce la contracción auricular. Dicha despolarización/contracción se registra como [|onda P] en el ECG. El impulso creado en el nodo sinusal llega al nodo aurículo-ventricular (AV). Allí, tarda en llegar la onda de despolarización 1/10 de segundo. Este hecho se manifiesta como una pausa, dando lugar al segmento [|PQ ó PR] (trazo horizontal que va del final de la despolarización auricular al principio de la despolarización ventricular). Durante esta pausa, la sangre expulsada de las aurículas puede entrar en los ventrículos. El haz de His parte del nodo A-V y se encuentra en el tabique interventricular. Se bifurca en 2 ramas (derecha e izquierda), una para cada ventrículo. Estas acaban en el interior del músculo ventricular, mediante las fibras de Purkinje. De este modo, las células ventriculares se despolarizan y se contraen. La contracción ventricular se manifiesta como el [|complejo QRS] en el ECG. Las ondas electrocardiográficas (P, Q, R, S, T y U) (Presentacion_fig_8_9) son elevaciones o decreciones de la línea de base del ECG. Su significado se encuentra en lo que realmente simbolizan a la hora de propagarse el impulso eléctrico en el corazón. Son las siguientes: - Onda P: es la primera onda que encontramos, una onda positiva (elevación de la línea de base) en todas las derivaciones menos en aVR y redondeada, con una duración máxima de 0,10 s (2,5 mm en la línea horizontal) y de un voltaje de 0,25 mV (2,5 mm en la línea vertical). Esta onda representa la contracción (despolarización) de las aurículas. Su presencia indica que el latido nace en el nodo sinusal (NS), que es de donde deberían nacer cada uno de los impulsos eléctricos; - Intervalo PRsegmento PR: el segmento PR se encuentra seguido de cada onda P hasta el inicio de la onda Q, es isoeléctrico (línea de base, ni positivo ni negativo); el intervalo PR representa el retardo del impulso hasta alcanzar el siguiente nodo, es decir, el tiempo que tarda en propagarse el impulso eléctrico desde que nace (NS) hasta que llega al punto de entrada de los ventrículos, el nodo auriculoventricular (NAV). Debe tener una duración máxima de 0,20 s (cinco cuadritos pequeños). Retardos superiores a 0,20 s serán considerados bloqueos de la conducción auriculoventricular; - [|Complejo QRS]: es un conjunto de tres ondas (Q negativa, R positiva y S negativa) que representa en su total la contracción (despolarización) de los ventrículos. Evidentemente, ya ha ocurrido la relajación (repolarización) de las aurículas, pero esto no se observa en el ECG, ya que las ondas del QRS son mayores y las cubren. Debe tener una duración comprendida entre 0,6 y 0,10 s; - [|Segmento ST]: Consiste en la línea isoeléctrica que debe continuar al complejo QRS hasta el inicio de la onda T (relajación/repolarización ventricular). Corresponde al tiempo transcurrido desde la contracción hasta la relajación de los ventrículos. El punto donde se inicia este segmento (donde está unido al QRS) se denomina punto J; elevaciones o infradesniveles de este punto pueden significar procesos de isquemia miocárdica; - [|Onda T]: esta es la onda que se encuentra después del segmento ST, es una onda de morfología redondeada (forma más picuda que la onda P). Es positiva en todas las derivaciones menos en aVR. Se pueden encontrar ondas T negativas en DIII en algunas ocasiones de forma normal. Esta onda corresponde a la relajación (repolarización) de los ventrículos; - Onda U: es una onda positiva, prácticamente invisible por su escaso voltaje. Sigue inmediatamente a la onda T y suele verse, si se ve, en las precordiales. Su procedencia no se conoce con exactitud. En resumen: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- La primera onda negativa después de P es [|Q]. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Si después de P hay una onda positiva, se llamará [|R]. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Para saber si una onda negativa es Q ó S, se toma como referencia la [|R]: La onda negativa posicionada antes de R es Q; y la de después de R es S. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- No necesariamente en el QRS tiene que haber onda Q. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Tras la contracción viene la relajación ventricular, la cual se manifiesta en el trazado electrocardiográfico por el [|segmento ST]. Este es una pausa tras la despolarización/contracción ventricular. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- La [|onda T] no es manifestación de un cambio mecánico en el miocardio ventricular, sino tan sólo eléctrico. Tras la despolarización viene la repolarización de las células ventriculares, para estar preparadas e iniciar otro ciclo.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.3. Ciclo cardíaco en el trazado electrocardiográfico <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El ciclo cardíaco en el trazado electrocardiográfico se compone de (Presentacion_fig_10): <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- ONDA P: contracción auricular; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- COMPLEJO QRS: contracción ventricular; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- ONDA T: repolarización ventricular, que se repiten continuamente, siguiendo el mismo orden.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.4. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">(Presentacion_fig_10_11) El ECG registra los impulsos eléctricos que originan la contracción cardíaca. Este impulso eléctrico puede ser intrínseco o extrínseco (marcapasos extrínseco). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La actividad eléctrica del corazón se puede medir desde el exterior a través de la piel, mediante electrodos y un equipo capaz de aumentar las señales eléctricas.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.4.1. TÉCNICA DE REGISTRO DEL ECG <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Debemos de asegurarnos de que el electrocardiógrafo está conectado a la red (en la ambulancia, tener conectado el convertidor de 220 V) y de que el filtro de red y de movimiento están activados. Si tiene autonomía, que se encuentre al menos al 50 % de carga. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Por otra parte, hay que in formar al paciente y colocar los electrodos de la manera correcta. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Hay que comprobar que los electrodos y latiguillos están correctamente conectados entre sí y al monitor, y verificar la aparición de la onda cuadrangular al inicio de la impresión. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">También hay que comprobar que la velocidad del papel sea la correcta (25 mm/s) y con un voltaje de 1 mV = 10 mm; también, si hay papel suficiente para el registro, <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Por último, se deben registrar al menos 10 complejos QRS por derivación.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.4.2. Tamaño de las ondas del ECG <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- [|ONDA P]: < 0,12 segundos <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- [|INTERVALO PR]: 0,12 – 0,20 segundos <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- [|COMPLEJO QRS]: < 0,12 segundos, <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">estos tiempos, que son los tiempos reales que tarda el impulso eléctrico en producir un ciclo cardíaco (latido), deben ser traducidos gráficamente a un papel electrocardiográfico.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.4.3. [|Papel electrocardiográfico] (Presentacion_fig_12-14) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Es un papel cuadriculado: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- el [|cuadrado más pequeño] mide 1 mm. por 1 mm; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- el [|cuadrado más grande] mide 5 mm; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- la [|altura] ó profundidad de una onda se mide en mm y cada mm corresponde a 0.1 mV; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- la [|velocidad] a la que pasa el papel de registro es de 25 mm/segundo. Este dato debe ser constatado por el TES, ya que por error podría circular a menor o mayor velocidad (p.e: 2,5 mm/seg ó 50 mm/seg), y los datos que obtendríamos no serían correctos. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- el [|eje horizontal indica el tiempo], de modo que cada mm equivale a 0.04 segundos.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.4.4. Derivaciones electrocardiográficas posibles (Presentacion_fig_15_19) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Derivaciones de extremidades: DI, DII, DIII <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Derivaciones unipolares de las extremidades: aVR, aVL, aVF (p.e. aVR mira el corazón desde el hombro derecho) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El punto donde se coloque cada derivada es el punto desde donde esta mira el corazón, por eso el trazado varía dependiendo de la derivada que usemos para registrarlo.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.4.5. Interpretación del trazado electrocardiográfico en el monitor (Presentacion_fig_20) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Siempre se hará atendiendo al siguiente orden y preguntas: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El trazado electrocardiográfico puede ser: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">a. rítmico: la distancia entre los espacios QRS es siempre la misma; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">b. arrítmico: la distancia entre los QRS es diferente. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">a. El marcapasos fisiológico (nódulo sinusal) genera contracciones con una frecuencia aproximada de 70 por minuto. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">b. Existen otros puntos en el corazón que pueden ejercer de marcapasos (MP) intrínsecos en caso de que falle el nodo sinusal. Tienen frecuencias intrínsecas diferentes según de donde proceda el impulso: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- el nódulo aurículo-ventricular tiene una frecuencia intrínseca de 50-60 pulsos por minuto, pero en condiciones normales, sigue la frecuencia impuesta por el nódulo sinusal; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- en los ventrículos, las ramas del haz de His y las fibras de Purkinje tienen una frecuencia propia de 30-40 pulsaciones por minuto. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Evidentemente, el trazado electrocardiográfico del impulso eléctrico generado en el nodo A-V o en el ventrículo, no tendrá onda P. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">c. Si por cualquier causa la frecuencia es: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- mayor de 100, la denominamos taquicardia; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- si es menor de 60, bradicardia. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿Hay ondas P?: Sí / No. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Si hay ondas P el impulso nace del nodo sinusal. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Si no hay ondas P el impulso puede originarse en el nodo auriculo-ventricular (A-V) o en cualquier otro grupo celular del miocardio auricular o ventricular. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La onda P, ¿genera QRS? <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">En caso de que la primera pregunta se contestara negativamente, esta segunda pregunta sería: "¿Hay QRS?". Si cada onda P se sigue de un QRS quiere decirse que la conducción auriculo-ventricular está respetada; es decir, que el estímulo de las aurículas pasó a los ventrículos adecuadamente. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El complejo QRS traduce la activación eléctrica (despolarización) de los ventrículos. Cuando esta activación procede de la región supraventricular se produce a través del nodo auriculo ventricular, el haz de Hiss y la red de Purkinje, esto es, se produce por una "autopista" que permite la inscripción de un complejo estrecho. En cambio, cuando el estímulo es propiamente ventricular, no puede discurrir por esta vía rápida, sino que realiza un camino más "abigarrado", que da lugar a un complejo ancho. Por tales motivos, un QRS estrecho sugiere ritmo supraventricular; y un QRS ancho sugiere un ritmo ventricular. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Alteraciones en el segmento ST y onda T, sugestivos de síndrome coronario no interesan en el trazado electrocardiográfico del monitor, ya que no se pueden identificar correctamente, precisando para ello de un ECG de 12 derivadas.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Análisis del ritmo (rítmico o arrítmico)
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Cálculo de la frecuencia cardíaca (FC)
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿Onda P antes de cada QRS?
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿QRS después de cada onda P?
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El QRS es ancho o estrecho?
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Cálculo del segmento ST

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1.5. [|Ritmo sinusal](Presentacion_fig_21) ([|otro video]) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Lugar de nacimiento del impulso: nodo sinusal; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Frecuencia: entre 60 y 100/minuto; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Ritmo: Regular; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Ondas y espacios: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2. MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR (Con palas; con electrodos) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2.1. EL MONITOR DESFIBRILADOR MANUAL (Presentacion_fig_22-23-24-25) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Los monitores desfibriladores tienen funciones de monitorización electrocardiográfica y de terapia eléctrica – desfibrilación, cardioversión, estimulación cardíaca externa; también pueden tener otras funciones adicionales: monitorización de signos vitales -pulso, presión arterial, saturación de oxígeno, capnometría, presión arterial pulmonar, presión venosa central, y otros valores de presión vascular. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Se trata de una aparato electro médico que consta de una fuente de alimentación, que convierte la corriente alterna en corriente continua; un condensador que es capaz de almacenar una cantidad determinada de energía eléctrica (hasta 300-400 J -julios), y unos electrodos en forma de palas o parches adhesivos a través de los cuales se produce la descarga. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Además incorporan un sistema de sincronización, que permite entregar energía en una fase determinada del ciclo cardíaco, y un generador de impulsos. Por último, un monitor nos permite visualizar el ritmo cardíaco. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La mayoría de los desfibriladores son bifásicos, es decir, que entregan una energía que fluye primero en un sentido, para posteriormente hacerlo en sentido contrario. Esto tiene la ventaja de que con menores dosis de energía se consiguen los mismos efectos, disminuyendo los efectos adversos que sobre las células cardíacas tienen las descargas eléctricas. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">No toda la energía que libera el equipo llega al miocardio, parte de ella se pierde por distintas razones, de las cuales la más importante es la denominada impedancia transtorácica, que puede ser definida como la resistencia que hay al paso de la corriente eléctrica, y se mide en ohmios. Existen diversos factores que pueden influir en ella: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- tamaño de las palas o parches adhesivos; a mayor tamaño, menor impedancia; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- interfase palas-piel; el uso de un gel conductor o de compresas empapadas en suero salino aumenta la conductividad y disminuye la resistencia al paso de la corriente: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- distancia y colocación de los parches; algunos autores aseguran que es mejor la posición antero-posterior de los parches o palas de desfibrilación que la estándar (infraclavicular derecha una, apical la otra); pero, en situaciones de emergencia esto carece de importancia; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- número de descargas; la impedancia disminuye con cada descarga, de tal manera que descargas sucesivas, incluso con la misma energía, pueden ser eficaces; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- presión de las palas; una presión firme de entre 10-12 kg/cm² es suficiente para disminuir la impedancia: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- condiciones del paciente; los pacientes obesos, con mayor grosor de su capa adiposa, presentan una mayor impedancia; otro factor que puede afectar es el vello, de modo que puede ser necesario un rasurado previo.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿Hay ondas P?: Sí. Sólo hay ondas P, cuando el estímulo nace del nodo sinusal.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">QRS, ¿ancho ó estrecho?: estrecho, salvo que se asocie a bloqueo de rama. Todo complejo QRS fruto de un impulso nacido a nivel supraventricular es siempre estrecho, salvo que se asocie a bloqueo de rama.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿Cada onda P se sigue de QRS?: Sí;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿Tamaño del PR?: normal: < 0.20 segundos;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">¿Todos los espacios PR son iguales?: Sí;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Morfología del ST y onda T: normal.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2.2. MONITORIZACIÓN CON PALAS (Presentacion_fig_26).

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2.2.1. PROCEDIMIENTO PARA MONITORIZAR CON PALAS <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Para monitorizar el ECG mediante palas, es posible utilizar electrodos de terapia o palas estándar (duras). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Colocación antero-lateral <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Hay que colocar el electrodo de terapia con icono “corazón” o la pala ÁPICE a la izquierda del pezón izquierdo del paciente, en la línea media axilar, y el otro electrodo de terapia o la pala ESTERNÓN en la parte superior derecha del torso del paciente, en posición lateral al esternón y por debajo de la clavícula. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Procedimiento de monitorización del ECG con palas (o con electrodos de terapia) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1. Preparar la piel del paciente: retirando la ropa del pecho, eliminando el exceso de vello, retirando parches de medicación, frotando y secándola completamente (no utilizar alcohol) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2. Aplicar los electrodos de terapia o palas estándar (aplicando geles conductores sobre toda la superficie de la pala) en la posición antero-lateral <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">3. Selecccionar la derivación “PALAS”.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2.2.2. MONITORIZACIÓN CON ELECTRODOS <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Los monitores/desfibriladores manuales también tienen distintos conectores para cables de ECG, para derivaciones de extremidades y precordiales (Presentacion_fig_27-29). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Procedimiento de monitorización del ECG <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">1. Identificar los lugares apropiados para la aplicación de los electrodos en el cuerpo <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">2. Preparar la piel del paciente para la aplicación de los electrodos: afeitando el exceso de vello; en caso de que la piel esté grasienta, limpiar con paño humedecido en alcohol; evitar situar los electrodos sobre tendones o masas musculares importantes; limpiar y secar la piel. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">3. Aplicar los electrodos de ECG <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">4. Seleccionar la derivación del ECG correcta en la pantalla del monitores <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">5. Imprimir: obtener una copia impresa del ECG.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">3. ARRITMIAS

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Se denomina arritmia a todo ritmo cardíaco distinto del ritmo sinusal normal. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Podemos clasificar las arritmias, desde un punto de vista práctico, y para el manejo de las mismas en situaciones de urgencia, siguiendo los siguientes criterios: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- según su frecuencia cardíaca: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- según la repercusión clínica que tengan en el paciente: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Son signos de mala tolerancia los siguientes: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">a. Shock, que se manifiesta como palidez, sudoración fría, disminución del nivel de conciencia por reducción del flujo sanguíneo cerebral e hipotención arterial (T. A. sistólica < 90 mmHg); <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">b. Síncope o presíncope; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">c. Insuficiencia cardíaca aguda, que se manifiesta en forma de edema agudo de pulmón, con disnea intensa, taquipnea y expulsión, en ocasiones, de espuma sonrosada por la boca; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">d. Dolor torácico (angina), como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo coronario. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Así, en función de dichos parámetros, las opciones de tratamiento urgente de las arritmias, serían: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">a. Taquiarritmias bien toleradas: se tratarían, en principio con fármacos: amiodarona, betabloqueantes, lidocaína, etc; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">b. Taquiarritmias mal toleradas: se tratarían mediante terapia eléctrica, desfibrilación o cardioversión; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">c. Bradiarritmias bien toleradas: se tratarían inicialmente con fármacos: atropina, adrenalina, etc; <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">d. Bradiarritmias mal toleradas: se tratarían mediante terapia eléctrica, marcapasos eléctrico. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Las terapias eléctricas comprenden: la desfibrilación, la cardioversión y el marcapasos. Los tres tipos de terapias pueden ser suministrados por un mismo aparato, el monitor-desfibrilador manual. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El registro del monitor electrocardiográfico es útil para ver y diagnosticar arritmias, pero nunca un síndrome coronario agudo (SCA) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Los desfibriladores externos semiautomáticos (DESA), presentes hoy en día en muchos espacios publicos, sólo permiten realizar las desfibrilación, no así la cardioversión ni la función de marcapasos.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">taquicardias o taquiarritmias, cuando la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos/minuto;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">bradicardias o bradiarritmias, cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 60 latidos/minuto.
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">arritmias estables o bien toleradas por el paciente; no presentan ningún signo de mala tolerancia;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">arritmias inestables o mal toleradas por el paciente; presentan uno o más signos de mala tolerancia; requieren una actuación inmediata para restablecer el ritmo normal.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">4. TERAPIAS ELÉCTRICAS EN LAS TAQUIARRITMIAS

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">4.1. DESFIBRILACIÓN <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Se denomina desfibrilación la aplicación sobre el corazón de un choque eléctrico de alto voltaje de corriente continua durante un breve período de tiempo (de 4 a 12 milisegundos). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">El objetivo de este choque es conseguir la despolarización (estimulación) de todas las fibras miocárdicas al mismo tiempo, para restablecer posteriormente el ritmo cardíaco normal. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Se utiliza en el contexto de la PARADA CARDIO-RESPIRATORIA (PCR) y solo en aquellos ritmos capaces de responder a dicha descarga (ritmos desfibrilables): fibrilación ventricular (FV) -(Presentacion_fig_30) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) -(Presentacion_fig_31). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La desfibrilación debe realizarse lo más precozmente posible; por cada minuto de retraso en su aplicación disminuyen las posibilidades de supervivencia en un 10-12 %. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La asistolia (Presentacion_fig_31) y la denominada actividad eléctrica sin pulso (AESP) no responden a las descargas eléctricas, por lo que, en estos casos, no debe realizarse la desfibrilación. Por eso se denominan ritmos no desfibrilables. La actitud en estos casos será continuar con las compresiones torácicas y la ventilación, mientras se aplican otras técnicas de soporte vital avanzado (SVA): intubación endotraqueal, canalización de vías, administración de medicamentos, etc. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">En la desfibrilación manual, se recomienda la administración de un solo choque en cada ciclo de 2 minutos. La primera descarga será de 150-200 J si el desfibrilador es bifásico, o de 360 si es monofásico. Si fueran necesarias más descargas, se podrán realizar con la misma energía que la primera o subiendo ya a 360 J (opcional). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">En la edad infantil se utilizarán palas o parches pediátricos, y la dosis es de 4 J/Kg de peso. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La técnica de la desfibrilación manual es la siguiente: <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Preparación del paciente:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Retirar la ropa del pecho;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Eliminar exceso de vello. Evitar colocar los electrodos sobre la piel dañada;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Limpiar y secar la piel;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">No utilizar alcohol

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Colocación antero-lateral (Presentacion_fig_26 y 32) <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La colocación antero-lateral se utiliza para la monitorización del ECG, la desfibrilación, la cardioversión sincronizada y la estimulación cardíaca externa. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Técnica:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Colocar el electrodo de terapia (símbolo “corazón”) o la pala ÁPICE a la izquierda del pezón izquierdo del paciente, en la línea media axilar:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Colocar el otro electrodo de terapia o la pala “esternón” en la parte superior derecha del torso del paciente, en posición lateral al esternón y por debajo de la clavícula;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Si presenta un ritmo desfibrilable (FV o TVSP), seleccionar la energía eléctrica y cargar el aparato;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Aplicar sobre las palas gel conductor, o bien compresas de suero fisiológico. No utilizar alcohol:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Una vez cargado el aparato con la energía seleccionada, avisar al resto del equipo de que va a proceder a realizar la desfibrilación para que nadie toque al paciente. Apartar la fuente de oxígeno al menos 1 metro del paciente;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Apretar simultáneamente los dos botones de desfibrilación que hay en las palas, o el botón de choque del aparato si está utilizando parches adhesivos;

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">- Colocación antero-posterior <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La colocación antero-posterior es una posición alternativa que se emplea en la estimulación cardíaca externa, la desfibrilación manual y la cardioversión sincronizada; esta colocación no se utiliza en la monitorización del ECG ni en el modo DEA. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Técnica:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Colocar el electrodo de terapia (símbolo “corazón”) o “+” sobre la zona precordia izquierda, debajo del pezón;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Colocar el otro electrodo tras el corazón, en la zona infraescapular.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">4.2. CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Se denomina cardioversión eléctrica a la aplicación sobre el corazón de un choque eléctrico de corriente continua de alto voltaje, durante un breve período de tiempo (de 4 a 12 milisegundos), de forma sincronizada con el ritmo cardíaco del paciente. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Durante el ciclo cardíaco existe un período de tiempo en que las fibras miocárdicas se hallan en fase refractaria, es decir, no son capaces de despolarizarse. Ahora bien, un estímulo eléctrico potente, como puede ser el proporcionado por una descarga eléctrica, podría inducir una fibrilación ventricular. Este período se denomina período vulnerable, y coincide con la onda T del ECG. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Para evitar este riesgo, cuando se precisa administrar un choque eléctrico para revertir una taquiarritmia, este se realiza sincronizado con el ritmo cardíaco del paciente, de tal manera que la energía eléctrica atraviese el tejido cardíaco 20-30 milisegundos después del pico de la onda R. Así nos aseguramos de que no va a coincidir con el período vulnerable y se minimiza el riesgo de producir una FV. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">En tanto que la desfibrilación se utiliza en pacientes en parada cardíaca (PCR), cuando se presenta una FV ó TVSP, la cardioversión de urgencia se utiliza en pacientes que no están en PCR y que presentan una arritmia grave que pudiera acabar provocando una PCR. Por ello es necesario proceder a la sedación y la analgesia del paciente. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Para proceder a realizar la cardioversión eléctrica es necesario activar el circuito de SINCRONIZACIÓN (accionando un botón que se encuentra en la parte frontal del monitor desfibrilador). Una vez activado este botón, observaremos que el circuito está sincronizado con el ritmo cardíaco, observando unas marcas coincidiendo con cada R del ECG (Presentacion_fig_35y 36). <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Cuando suministremos la descarga, esta será entregada por el aparato coincidiendo con alguna de estas marcas. <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La cardioversión eléctrica de urgencia está indicada en aquellas taquiarritmias mal toleradas por el paciente, particularmente en la taquicardia ventricular (con pulso), la fibrilación auricular, el flúter auricular y en la taquicardia paroxística supraventricular.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">La técnica de la cardioversión eléctrica es la siguiente:
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Descubrir el pecho del paciente. Retirar objetos metálicos y parches de medicación. Si es necesario rasurar el pecho;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Monitorizar el ritmo cardíaco mediante electrodos, Seleccionar la derivacion del ECG donde más voltaje tengan los QRS;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Administrar oxígeno a alta concentración (50-100%);
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Administrar sedación y analgesia al paciente, con fármacos por vía intravenosa;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Pulsar el botón de sincronización y comprobar en el monitor la aprición de marcas sobre la onda R (el aparato detecta dichas ondas R);
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Seleccionar la energía necesaria;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Colocar los parches adhesivos/palas igual que para la desfibrilación;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Carga la energía seleccionada;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Comprobar que nadie toque al paciente y presionar los botones de descarga, hasta que note que el aparato entrega la energía;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Comprobar en el monitor si la cardioversión ha sido eficaz (desaparece la arritmia). Si no es así, repitir de nuevo el proceso subiendo la dosis de energía;
 * <span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Vigilar al paciente hasta que recupere la consciencia.

<span style="font-family: "Times New Roman",Times,serif; font-size: 120%;">Enlaces de interés:
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