Monitorización+respiratoria

1. Indicaciones para la administración de oxígeno medicinal 2. Toxicidad 3. Monitorización de la oxígenoterapia. 3.1. Pulsioximetría 3.1. Capnógrafía 4. Material de soporte respiratorio 4.1. Fuente de suministro de oxígeno 4.2. Seguridad para el uso de bombonas o balas de oxígeno 4.3. [|CAUDALIMETRO] Y [|HUMIFICADOR]. 4.3.1. Caudalímetro 4.3.2. Humidificador 4.4. Procedimiento de oxigenoterapia 4.5. Dispositivos de administración de oxígeno 4.5.1. Sistemas de bajo flujo 4.5.2. Sistemas de alto flujo 5. Ventiloterapia. Ventilación mecánica. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5.1. Ventilación con bolsa autoinflable (tipo Ambú) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5.2. Respirador (Ventilación mecánica) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6. Técnicas de aislamiento de la vía aérea <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1. Intubación orotraqueal. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2. Mascarilla laríngea. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.3. Fastrach. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.4. Combitube. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.5. Otros. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.6. Traqueotomía

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">1. Indicaciones para la administración de oxígeno medicinal <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuando en una emergencia sospechamos que hay una hipoxemia debemos iniciar inmediatamente la administración de oxígeno y, al mismo tiempo, determinar la presión parcial de oxígeno, o su saturación capilar (pulsioximetría) para ajustar el tratamiento con oxígeno y observar si se está produciendo una evolución favorable. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando la capacidad de transporte de la sangre arterial. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Siempre que veamos que un paciente padece taquipnea, con agitación y cianosis, hay que sospechar que tiene una insuficiencia respiratoria mientras que no se demuestre lo contrario. En este caso se le mantendrá incorporado (para trasladar a pacientes que tienen dificultad respiratoria, sea cual sea su causa, deben estar semiincorporados -Fowler-, ya que de este modo mejora su capacidad respiratoria), se le pondrá el [|pulsioxímetro] y se administrará oxígeno. Si los signos de insuficiencia respiratoria son severos posiblemente esté indicada la intubación. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La oxigenoterapia debe de proporcionar una fracción de oxígeno en el aire inspirado (FiO2) o concentración de O2 inhalada (puede expresarse en tanto por 1 -uno- o en % -porcentaje), superior a la que proporciona el aire atmosférico, es decir, superior al 21%, con el objetivo de conseguir una presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) de al menos 60 mmHg. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Las indicaciones para la administración de oxígeno medicinal son: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Las manifestaciones clínicas que pueden indicar la necesidad de oxígeno son la siguientes:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">corrección de la falta de oxígeno de distintos orígenes que precisan la administración de oxígeno a presión normal o elevada;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">alimentación de los respiradores en anestesia-reanimación;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">administración mediante nebulizador de los medicamentos para inhalación.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">alteración del estado mental, que puede ir desde agitación a la somnolencia;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">signos de aumento de trabajo respiratorio (aleteo nasal, musculatura respiratoria accesoria, retracción intercostal, taquipnea, patrón respiratorio paradójico, etc.);
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">saturación del oxígeno en sangre capilar menor del 94% en pacientes no respiratorios crónicos (acompañado de otros signos);
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">bradipnea;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">cianosis;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">diaforesis, taquicardia e hipertensión.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">2. Toxicidad <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La oxigenoterapia es, por lo general, bien tolerada pero hay ciertos peligros asociados con la misma, son: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Para administrar convenientemente el oxígeno, es necesario conocer:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Fibrosis pulmonar;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Edema pulmonar;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Disminución de la Hb.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">la concentración de oxígeno.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">su sistema de aplicación.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">3. Monitorización de la oxígenoterapia

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">3.1. Pulsioximetría. Saturación de oxígeno. Monitorización de oxígeno (ver video) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Consiste en un dispositivo con un haz de luz. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia del pulso arterial para que el aparato reconozca la señal. La luz, que es absorbida durante la onda pulsátil, es proporcional al porcentaje de oxihemoglobina. El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno de los tejidos (es decir, mide la luz absorbida por la oxihemoglobina ciruculante del paciente), tiene un transductor con dos piezas, un emisor de luz y un fotosensor, generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo o partes acras. Este porcentaje (máximo 100%) lo traduce en un valor que se ve reflejado en la pantalla, a la vez que muestra la frecuencia cardíaca. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El fundamento de la pulsioximetría se basa en el hecho que el color de la sangre varía dependiendo del grado de saturación de oxígeno de la hemoglobina. Esto es debido a las propiedades ópticas del grupo hemo de la molécula de hemoglobina. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Los valores normales de SaO2 oscilan entre 95% y 97%. Valores por debajo del 95% (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y del 92-90% con insuficiencia respiratoria crónica previa. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La pulsioximetría sirve para evaluar el estado de la oxigenación, aunque no mide la presión de oxígeno (PaO2), ni la presión de dióxido de carbono (PaCO2) ni el pH. Por tanto, no sustituye totalmente a la gasometría en la valoración completa de los enfermos respiratorios, pero sí es una técnica muy útil por su sencillez, rapidez, fiabilidad, reproductibilidad e inocuidad. Su utilización es cada día más intensa, tanto a nivel hospitalario como en la medicina primaria y ambulatoria. Sirve igualmente para realizar exploraciones puntuales como para la monitorización continua de los pacientes con insuficiencia respiratoria.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">3.1. Capnografía <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Sistema mediante el cual se mide el CO2 exhalado al final de la espiración. Puede ir conectado al monitor, o independiente de él. La sonda puede acoplarse a gafas nasales, paciente intubado, etc. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Existen capnógrafos colorímetros que cambian de color según la concentración de CO2 que haya en el aire, y que son utilizados para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal, Existen numerosas circunstancias que pueden alterar su valor real, entre ellas, el bajo gasto cardíaco, común en situaciones de shock, hipovolemia, etc. Los valores normales estarán entre 35-45 mmHg.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4. Material de soporte respiratorio <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.1. Fuente de suministro de oxígeno <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Contiene y distribuye el oxígeno situado dentro de la ambulancia consta de: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">- 2 balas de oxígeno, dentro de las cuales este gas se encuentra comprimido, sometido a una alta presión (tienen una presión de carga de 200 bar), encontramos envases de distintos materiales (acero, aluminio) y distintas capacidades: 1l, 2l, 10l, 30l, etc, y a una concentración cercana al 100%, o sea, en estado casi puro, conectadas a un: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">- sistema de grifos y tubuladuras que lo conducen; <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">- una serie de tomas visibles y de fácil acceso dentro de la ambulancia.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Para poder utilizar el oxígeno se precisa de 2 dispositivos: el manorreductor y el manómetro. No podemos administrar oxígeno a la vía aérea del paciente a la presión que está almacenado el oxígeno en el cilindro por eso, en los cilindros de oxígeno se debe usar un manorreductor o válvula de reducción de presión enroscado en la grifería. Como su propio nombre indica ésta válvula sirve para reducir la presión del interior del cilindro a niveles más seguros para el paciente. Nos permite establecer la presión a la que queremos que salga el oxígeno, consigue una presión de salida de gas de 4-5 kg/cm2. En ésta válvula se encuentra el manómetro, que es el indicador de la presión interna de la botella, este indicador está graduado en bares (1 bar = 1 kg/cm2).

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">De este modo se puede: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">– administrar O2 a una presión controlada; <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">– calcular cuánto O2 queda en la bala.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Para conocer cuánto tiempo nos puede suministrar oxígeno una bombona, debemos multiplicar su capacidad en litros por la presión en bares que señale el manómetro. Por ejemplo, botella de 2 litros, el manómetro señala 260 bares: 2 x 260 = 520 litros: Si suministramos oxígeno a 5 litros/minuto: 520/5 = 104 minutos = 1 hora y 44 minutos.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.2. Seguridad para el uso de bombonas o balas de oxígeno
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Los contenedores de oxígeno y el material que esté conectado con ellos no deben estar en contacto con sustancias inflamables ni con combustibles, como grasas o aceites;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Los contenedores de oxígeno y el material que esté conectado con ellos debe estar en perfecto estado y no se debe utilizar si presenta alguna anomalía;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El grifo o válvula de salida de las bombonas y balas ha de estar en perfecto estado;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">No levantar las botellas cogiéndolas por el grifo;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Transportar las bombonas y balas con ayuda de sujeciones adecuadas para protegerlas del riesgo de golpes o de caídas;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Es obligatoria la ventilación permanente del vehículo y está prohibido fumar en él;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Las llaves de paso deben estar siempre cerradas;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Utilizar primero la bala situada en posición más anterior;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuando se acabe una bala, sustituirla por la de reserva;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Una vez cerrado el paso, se extrae todo el O2 contenido en las tuberías para evitar riesgo de incendio (para ello, abrir cualquiera de las tomas, y esperar a que deje de burbujear el caudalímetro).

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.3. CAUDALIMETRO Y HUMIFICADOR. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.3.1. Caudalímetro:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">se acopla al manorreductor;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">mide y dosifica la cantidad de litros de oxígeno por minuto que se suministra a un paciente;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">consiste en:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">una llave de paso del O2
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">una escala de medida (mediante una bolita se indica el volumen deseado)

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.3.2. Humidificador:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">el oxígeno se ha licuado, enfriado y secado para comprimirlo; de esta manera ocupa poco espacio y se puede almacenar fácilmente, pero si se administra en estas condiciones las vías aéreas se resecarán. Por esta razón el oxígeno que sale de la fuente de suministro se humidifica antes de administrarlo;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">es un recipiente con agua donde burbujea y se humedece el O2;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">hay que desenroscar el recipiente, llenar de agua destilada estéril hasta 2/3 de su capacidad, y volver a enroscarlo.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">RESUMEN: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Una vez conocidos los elementos que se emplean para administrar el oxígeno, podemos hacer una descripción del recorrido que sigue el gas: el oxígeno está en la fuente (cilindro de presión) a gran presión; al salir de la fuente medimos esta presión (manómetro) y regulamos la presión que deseamos (manorreductor); a continuación, el oxígeno pasa por el caudalímetro y en él regulamos la cantidad de litros por minuto que se van a suministrar; finalmente, el gas pasa por el humidificador, con lo que ya está listo para que lo inhale el paciente.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.4. Procedimiento de oxigenoterapia (ver video) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La botella o bala lleva un grifo para abrir o cerrar el paso del oxígeno y el manómetro incorporado, que mide la presión dentro del recipiente. Para preparar el sistema: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Para cerrar el sistema, debes cerrar el grifo de la botella y observar la presión del manómetro; cuando haya bajado, cerrar el caudalímetro.
 * 1) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">purgar la conexión de salida de la botella, para eliminar el polvo que pudiese haber sobre la conexión; para hacerlo solamente hay que abrir un momento el grifo y volver a cerrarlo;
 * 2) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">a continuación conectar el manorreductor, el caudalímetro, el humidificador y finalmente el sistema de administración que corresponda, utilizando en todos los casos las conexiones adecuadas y sin forzar los dispositivos;
 * 3) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">establecer en el caudalímetro el flujo de oxígeno que hay que suministrar;
 * 4) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">abrir el grifo de la bombona gradualmente y sin llegar a abrirlo del todo. El sistema ya está en funcionamiento.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.5. Dispositivos de administración de oxígeno <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Dependiendo del sistema de administración de oxígeno en que se utilizan se clasifican en dos grupos: > Son los sistemas en que el paciente respira una mezcla entre el oxígeno que le proporcionamos y aire ambiental. El flujo de oxígeno que aportamos se completa con aire ambiental. > Son los sistemas en que el paciente respira exclusivamente el gas que le administramos.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Dispositivos para sistemas de bajo flujo
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Dispositivos para sistemas de alto flujo

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.5.1. Sistemas de bajo flujo <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Es el dispositivo ideal siempre que la frecuencia respiratoria sea menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. Además, la cantidad de litros/minuto que se le puede administrar disminuye si el paciente habla o está con la boca abierta. La concentración del oxígeno suministrado es del 100 %. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Los sistemas de bajo flujo son:

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">a. Cánulas o gafas nasales <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajo flujo. Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir al aporte de O2. El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1 y 4 l/min, lo que equivale a una FiO2 del 24-35%. No es aconsejable utilizar cánulas cuando hemos de proporcionar flujos superiores a 6 l/min, debido a que el flujo rápido de oxígeno a través de ellas hace que las fosas nasales se resequen y se irriten. En pacientes pediátricos hay que limitar el flujo a 2 l/min. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Son unos tubos de plástico flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. > b.**Mascarillas simples de oxígeno** ([|ver video]) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Son dispositivos de plástico suave y transparente con unos orificios laterales que permiten la entrada libre del aire ambiente. Cubren la boca, la nariz y el mentón del paciente, para ello disponen de una cinta elástica que sirve para ajustar la mascarilla y una tira metálica adaptable a la forma de la nariz y evitar fugas de oxígeno hacia los ojos y hacia las mejillas. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Interfieren para expectorar y para comer. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (6-10 litros por minuto), por lo tanto se utiliza para concentraciones de O2 medianas. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">No debe utilizarse con flujos menores de 5 l/min ya que el aire espirado se acumula en la máscarilla y el paciente reinhala el dióxido de carbono espirado. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Procedimiento. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">c.**Mascarillas con reservorio** <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Son mascarillas simples que tienen una bolsa de plástico o reservorio adaptado en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa hinchada. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se llaman así porque constituyen un circuito cerrado de inhalación de oxígeno a alta concentración cercana al 100%, donde el aire no se mezcla con el del exterior. Al igual que las gafas nasales, no garantizan una FiO2 constante, sino que depende de la frecuencia respiratoria del paciente. A una frecuencia normal, el paciente inhala concentraciones próximas al 99%, resultado del oxígeno almacenado en el reservorio. Para lograr los resultados más efectivos, tendremos que sincronizar el caudalímetro al mayor número de litros posibles (15). Para comprobar que la mascarilla funciona correctamente, notaremos como se hincha con la administración de oxígeno. Este mecanismo es ideal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda severa, constituyendo en ocasiones el paso previo a una ventilación invasiva.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Procedimiento.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Material: cánula nasal, fuente de O2 y pañuelo de papel.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Lávese las manos.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Informe al paciente de la técnica a realizar y solicite su colaboración. Pídale que se suene.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Conecte el extremo distal de la cánula a la fuente de oxígeno.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Introduzca las puntas de la cánula en las fosas nasales.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Pase los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajuste la cánula con el pasador, de manera que ésta quede por debajo de la barbilla.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Seleccione en el caudalímetro el flujo de O2 prescrito por el médico (entre 1 y 5 litros/min).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Los consensos internacionales sobre oxígenoterapia establecen que el oxígeno suministrado a personas adultas por cánula nasal con un flujo igual o menor a 4 l/min no necesitan ser humidificados.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuidados posteriores: controlar regularmente la posición y el ajuste de la cánula, ya que puede soltarse; compruebe que las fosas nasales del paciente estén libres de secreciones, si no fuese así, retire y que se suene, y si se requiere lubricar las fosas nasales, que se haga.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Material: mascarilla y fuente de oxígeno.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Lávese las manos.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Informe al paciente de la técnica a realizar y solicite su colaboración.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Conecte la mascarilla a la fuente de oxígeno.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Situe la mascarilla sobre la nariz, boca y mentón.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Pase la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Adapte la tira metálica al contorno de la nariz.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Seleccione en el caudalímetro el flujo de O2 prescrito.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuidados posteriores: Controlar la posición de la mascarilla, controle que la cinta no irrite el cuero cabelludo ni las orejas. Vigile la fuga de aire. Valore las mucosas nasales y labial, y lubríquelas si lo requieren.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4.5.2. Sistemas de alto flujo <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Son sistemas de oxigenoterapia en los cuales el flujo que se suministra es suficiente para proporcionar todo el gas inspiratorio. El paciente solo respira el gas que le proporciona el sistema. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Están especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rápida y segura. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">a.**Mascarillas con efecto Venturi** (ver video) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Tienen las mismas características que una mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está administrando. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El aire entra en la mascarilla a chorro y por un orificio estrecho, lo cual ocasiona una presión negativa que hace que entre aire del ambiente a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, consiguiéndose la mezcla deseada. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">En general, en situaciones de hipoxia aguda, el aporte de oxígeno recomendado es el siguiente: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">(Concentraciones de oxígeno generadas por diferentes dispositivos de administración.) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">b. Otros sistemas >> En situaciones de hipoxemia, es utilizado para pacientes conscientes y colaboradores y hemodinámicamente estables. La CPAP (presión positiva continua por encima del nivel de la presión atmosférica, aplicada durante todo el ciclo respiratorio en la vía aérea de un paciente en respiración espontánea) se aplica a través de una mascarilla ajustada herméticamente y equipada con válvulas limitadoras de la presión.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">una FiO2 del 24-48% si el paciente tiene antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardíaca, pulmonar y asma).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ventilación mecánica no invasiva (CPAP, BIPAP)

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5. Ventiloterapia. Ventilación mecánica. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La oxigenoterapia que hemos descrito hasta ahora se plica a personas que pueden respirar por sí mismas. Pero podemos encontrarnos con personas cuya falta de oxígeno esté causada precisamente porque son incapaces de respirar de forma autónoma. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuando el proceso fisiológico de la ventilación pulmonar (inspiración-espiración) se ve comprometido, y la persona no puede realizar los movimientos respiratorios de manera espontánea, es necesario sustituir de manera artificial la mecánica ventilatoria. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">En los procesos de ventilación artificial se introduce aire en los pulmones del enfermo con idéntica proporción de gases que el aire atmosférico que respiramos. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Los procedimientos de ventilación artificial son:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ventilación boca a boca;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ventilación manual mediante el empleo del balón autohinchable;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ventilación mecánica, utilizando el aparato denominado ventilador o respirador, conectado a un dispositivo para la administración de oxígeno.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5.1. Ventilación con bolsa autoinflable (tipo Ambú) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La bolsa autoinflable se infla automáticamente sin una fuente de gas comprimido. Permanece inflada todo el tiempo, a menos que no se le apriete. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La desventaja es que es menos probable saber si se ha logrado un buen cierre hermético entre la máscara y la cara del paciente, siendo esto necesario para que la presión de la bolsa comprimida derive un flujo de gas efectivo a los pulmones del enfermo. Por otro lado, requiere un reservorio anexo para proveer una alta concentración de oxígeno. Aunque la bolsa autoinflable esté conectada a una fuente de oxígeno al 100%, la mayor parte del oxígeno sale hacia el reservorio de la bolsa y una cantidad no predecible se dirige hacia el paciente a menos que la bolsa se comprima. Por lo tanto, la bolsa autoinflable no puede usarse para proporcionar el 100% de oxígeno a flujo libre, ya que precisa que sea comprimida en su bolsa para administrar una bocanada de aire con concentraciones de oxígeno en el aire inspirado próximas al 100%. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Estas bolsas autoinflables deberán tener una válvula de liberación de presión (o válvula de seguridad), que generalmente está fijada a 30-40 cm de H2O. La válvula se abre limitando la presión que es transmitida al paciente. En algunas bolsas autoinflables, la válvula de liberación de presión puede ser temporalmente ocluida u obviada para permitir la administración de flujo a presión más alta.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5.2. Respirador (Ventilación mecánica) (ver videos: 1, 2, 3, 4, 5) <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se trata de un sistema mecánico que ayuda o sustituye la función ventilatoria del paciente mediante la aplicación de respiración artificial, que consiste básicamente en introducir un volumen de oxígeno puro o mezclado con aire en los pulmones, esperar que este sea espirado y volver a introducir de nuevo otra embolada de aire. <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El respirador contiene 2 circuitos:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">circuito inspiratorio: el oxígeno y el aire atmosférico se mezclan; el gas resultante es conducido a un humidificador, del cual sale por una tubuladura que lo conduce hasta el circuito de administración;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">circuito espiratorio: el gas espirado sale a través del dispositivo de administración y de la tubuladura conectada a él; en esta tubuladura hay una pieza en forma de “Y” que la divide en dos, una que se usa para la entrada de gas y otra por donde sale el aire espirado.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Pueden ser de diferentes tipos. Constan de una serie de ajustes y botones que serán regulados por el médico para someterle a una ventilación mecánica acorde a la patología que presentan. Además, disponen de un sistema de tubuladuras que normalmente son dos: una por la cual se insufla el aire que el paciente va a aspirar y otra que recoge el volumen exhalado de cada paciente. Ambas se unen en una conexión con filtro y membrana que será la que irá a su vez conectada al mecanismo facial del paciente (normalmente un tubo orotraqueal). <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Todo respirador portátil, deberá cumplir una serie de requisitos: <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El personal técnico llevará a cabo una serie de comprobaciones con respecto al respirador:
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">fácil acceso, visible y sujeción segura dentro del habitáculo de la ambulancia;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">posibilidad de funcionamiento con conexión a red de 12 V y de 220 V;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">posibilidad de funcionamiento autónomo un mínimo de 20 minutos;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">capacidad de conectarse a bala de oxígeno portátil y circuito cerrado de la ambulancia;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">funcionamiento del encendido y apagado, tanto conectado a red como de manera autónoma;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">que las alargaderas y tubuladuras están integras, en buen estado y limpias;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">que la conexión distal de la válvula de unión, y que será la que irá conectada al tubo, esté en buen estado y adaptable.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El respirador funcionará configurado por unos parámetros previamente determinados por el médico.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">PARÁMETROS ESTÁNDAR <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">No todos los aparatos está destinados a todo tipo de paciente, siempre leer instrucciones.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Frecuencia respiratoria = 10 / min.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Volumen corriente o tidal (V.C. Ó V.T) = PESO DEL PCIENTE x 10
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">FiO2 inicial = 100 % (SIN MEZCLA DE AIRE).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">PRESION MÁXIMA EN VÍAS AÉREAS = 40 – 50 mbar
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Air mix: Ofrece la posibilidad de MIX o NO MIX, elegir la NO MIX, para tener oxígeno puro.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">NORMAS DE USO
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Solo el médico debe indicar el momento y la forma de uso en el paciente.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La misión del TES será preparar el aparato, ajustar sus controles según
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">indicación médica, así como su recogida y limpieza terminado el traslado.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">PUESTA EN MARCHA DEL RESPIRADOR
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Abrir la llave de paso de la estación centralizada de O2.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Conectar la toma de gases a la toma de la estación.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Conectar el tubo del paciente (tubo coarrugado-gusano) a la salida del respirador.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Accionar el interruptor de puesta en marcha.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Comprobar que el respirador funciona. No obstante, se debe auscultar al paciente una vez conectado.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Conectar la válvula al tubo endotraqueal.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">AL PARAR EL RESPIRADOR
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Desconectar el interruptor del respirador.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cerrar la llave de paso, dejando que se agote el gas contenido en las tuberías.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Desconectar la toma rápida del respirador.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Desmontar el tubo del paciente (gusano) y la válvula. Lavarlos con agua jabonosa, aclararlos, secarlos y recogerlos.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El tubo coarrugado se puede desechar ó no, dependiendo de los modelos.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6. Técnicas de aislamiento de la vía aérea

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1. Intubación orotraqueal

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Garantiza el aislamiento definitivo de la vía aérea, asegura la ventilación y oxigenación, protege al sistema respiratorio de la aspiración, permite disponer de una vía alternativa para la administración de fármacos y facilita la aspiración del tracto respiratorio inferior.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.1. Indicaciones:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">parada cardio-respiratoria;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">politraumatizados con signos de insuficiencia respiratoria severas, shock, [|escala de Glasgow] (método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en pacientes con traumatismo craneoencefálico) < 8 o agitación, grave traumatismo facial, etc;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">insuficiencia respiratoria grave: hipoxémica (oxigenación insuficiente de la sangre) o hipercápnica (cantidad excesiva de CO2 en sangre) por hipoventilación alveolar;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">dificultad para mantener libre la vía aérea por disminución del nivel de conciencia, aumento de secreciones, cuerpos extraños o cualquier otro tipo de obstrucción.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">En resumen las indicaciones son: imposibilidad de ventilar al paciente inconsciente con métodos menos invasivos, y ausencia de reflejos protectores (coma o paro cardiaco).

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.2. Material necesario


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Guantes;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Fuente de suministro de oxígeno;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Balón autohinchable con reservorio y mascarillas de varios tamaños;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cánulas orofaríngeas (Guedel© o Mayo©) (nº 4 para adulto mediano, nº 3 para adulto pequeño y nº 5 para adulto grande);
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Laringoscopio con palas curvas y rectas de varios tamaños y repuesto de pilas y bombillas;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Tubo endotraqueal (TET); los hay de distintos diámetros y se debe escoger el más adecuado para cada caso; los de personas adultas suelen llevar un balón que una vez colocado el tubo se hincha; de esta forma, la zona exterior del tubo queda taponada y el aire solo puede entrar o salir de los pulmones a través del tubo; este balón no se incluye en los tubos más pequeños, los pediátricos;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Pinzas de Magill (pinza especial articulada en curva y con extremos romos en forma de anillo, permite su introducción por la boca del paciente manteniendo en todo momento la visión directa del extremo);
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Fiador semirrígido;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Jeringa de 10 ml para inflar el balón del TET;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Vendas para fijar el TET y tijeras;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Aspirador y sondas de aspiración de distintos tamaños; la presencia de secreciones es peligrosa porque al colocar el dispositivo se verán empujadas hacia los pulmones; para evitarlo se debe efectuar una aspiración de secreciones;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Fonendoscopio;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Monitor electrocardiográfico;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Pulsioxímetro y capnómetro;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Vía venosa: drogas para RCP (adrenalina, atropina, antiarrítmicos, lidocaina), drogas para sedación: benzodiacepinas, opiáceos de acción rápida y breve; drogas para relajación muscular: succinil-coliina, vecuronio.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.3. Técnica de la IOT

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Es una técnica que obligatoriamente debe ser realizada por 2 personas: Una que intuba y otra que ayuda.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.3.1. TÉCNICA DE IOT FACIL O HABITUAL

> |Regla de las tres T: Tubo (en: Tube) endotraqueal apoyado sobre los dientes (Teeth) en su número 22 (Twenty two)|;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Paciente en decúbito supino con:
 * Ligera hiperextensión del cuello.
 * Monitorizado (electrocardiográficamente, tensión arterial y SatO2), y ventilado con balón autohinchable, de 1-3 minutos, previa colocación de cánula orofaríngea (Guedel).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se revisa la cavidad bucal y la zona orofaríngea, por si hubiera algún cuerpo extraño. Si lo hay, se procede a retirarlo.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se realiza la aspiración del contenido gástrico y de las secreciones bucofaríngeas.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se debe tener la completa seguridad de que el paciente está en PCR, sedado (etomidato, propofol) y relajado, o con un Glasgow lo suficientemente bajo como para que no exista reflejo que induzca al vómito. Si este se produce hay que retirar inmediatamente la cánula orofaríngea y valorar una mejor sedación y relajación.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Con la ayuda del laringoscopio se procede a la intubación, cuyo mango se cogerá con la mano izquierda, mientras con la derecha se extiende la cabeza y se abre la boca. La punta de la pala del laringoscopio se introduce por el lado derecho de la boca y avanzando va desplazando la lengua hacia la izquierda. Cuando se identifica la epiglotis la punta de la pala se introduce en el surco gloso-epiglótico, y se realiza tracción hacia arriba para levantar la epiglotis, lo que permite ver el orificio glótico; una vez identificado, se introduce el TET cogiéndolo con la mano derecha por su porción distal, y no introduciéndolo más de 22 cm desde la comisura bucal, para evitar así la intubación selectiva de un bronquio principal.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Durante la colocación del TET no se debe hacer palanca en los dientes;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se debe utilizar la [|maniobra de Sellick] para mejorar la visión de la glotis y disminuir el riesgo de aspiración al comprimir el esófago entre cricoides y columna cervical;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Nunca se debe destinar más de 30 segundos a la IOT, vigilando mientras la saturación mediante el pulsioxímetro;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Tras la IOT se infla el neumotaponamiento procurando no administrar nunca más de 10 ml de aire, para no producir isquemia en la mucosa traqueal, y desarrollo de lesiones posteriores.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Posteriormente se ventila con balón autohinchable, se comprueba la colocación del TET, para ello :


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se ausculta epigastrio: la ausencia de ruido indica que el TET está en vía aérea. (si está en el estomago, retirar el tubo y empezar el procedimiento).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se auscultan ambos hemitórax. De este modo se valora la presencia o ausencia de intubación selectiva. (Se retira dos cm).


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Si se ausculta entrada de aire simétrica en ambos hemitórax, se fija mediante un mordedor (Guedel), una venda y se conecta al respirador.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Si no se consigue intubar, ventilar con balón autohinchable durante 15-30 seg. antes de volverlo a intentar.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Finalmente, colocar una sonda nasogástrica (SNG) para eliminar el aire que previo al aislamiento de la vía aérea, ha entrado en el tubo digestivo.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">En pacientes con sospecha de lesión cervical, queda totalmente prohibida la movilización de la columna cervical. La IOT en este caso se realizará con un ayudante que mantendrá firmemente sujeta la cabeza con las 2 manos, y alineada con el cuello y el tronco.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La decisión de intubar a un paciente la toma el personal médico, pero hay que tener en cuenta que para aplicar el SVA es necesario un equipo de profesionales y que se requiere rapidez, destreza y, sobre todo, coordinación por cada uno de los miembros del equipo. Normalmente las funciones de cada profesional están muy bien delimitadas.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">En el caso del personal técnico, las funciones que suele desempeñar en la intubación y ventilación mecánica son las siguientes:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Preparar y entregar el material que se va a utilizar. En emergencias suele estar preparado (set de intubación).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Comprobar que la luz del laringoscopio funciona.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Comprobar la impermeabilidad del balón del tubo endotraqueal.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.3.2. TÉCNICA DE IOT DIFICIL

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se considera vía aérea difícil cuando:

> Graduación de calidad de visión glótica según Cormack-Lehane.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La inserción del TET por personal experimentado cuesta más de 10 minutos;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuando no se consigue con 3 intentos;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cuando nos encontramos con un grado II / IV de la clasificación de [|visión glótica de Cormack-Lehane];


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">GRADO I || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Visión total de la glotis. ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">GRADO II || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Visión de comisura posterior glótica. ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">GRADO III || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Visión de epiglotis. No visión glótica. ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">GRADO IV || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ausencia de visión glótica y epiglótica. ||

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ante una vía aérea difícil se debe recurrir a complementos de la técnica:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Cambios en el tipo o tamaño de la pala del laringoscopio;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Colocación de fiadores;
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Manipulación de la laringe: maniobra de BURP (siglas de back, up, right, pressure): se desplaza la laringe primero hacia arriba, después hacia la derecha (a la derecha del laringoscopista y < 2 cm); y finalmente hacia abajo. Con esto se resuelven la mayoría de las laringoscopias grado III y IV, transformándolas en grado I y II.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">A compañeros más expertos o a sistemas alternativos de permeabilización.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.3.4. Comprobación de una correcta IOT

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Auscultación bilateral de ambos hemotórax (línea axilar media y torácica anterior), ausencia de ruidos en epigastrio, detección de CO2 en el gas espirado y radiografía de tórax cuando se pueda, para confirmar la correcta posición del tubo. (la punta del TET debe situarse 2 cm. por encima de la carina).

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.1.3.5. Complicaciones de la intubación endotraqueal

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">a. Por la colocación incorrecta

> Se verifica una intubación esofágica si: > - en epigastrio se auscultan ruidos hidroaéreos al introducir aire con el balón autohinchable a través del TET; > - no se ausculta [|murmullo vesicular] en ambos hemitórax; > - se observa que el abdomen se hincha; > - no aumenta o disminuye la SaO2 periférica (aunque este dato dependiendo del estado del paciente puede no ser fiable); > Si ello sucede, se retira el TET, se ventila con balón autohinchable 1-2 minutos y se vuelve a intentar con otro TET. Es necesario cambiar de TET porque el tubo digestivo contiene gérmenes que no deben pasar a vía respiratoria.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Intubación esofágica

> Se verifica porque: > - la auscultación de ambos hemitórax es asimétrica. Normalmente la intubación selectiva se produce en el bronquio principal derecho por su disposición anatómica, por lo que se ausculta murmullo vesicular en hemitórax derecho y no en izquierdo; > - el TET está introducido más allá de 23 cm; si no se detecta puede producir aumento de presión por exceso de ventilación en un pulmón, generalmente el derecho y colapso del izquierdo. La medida a tomar en esta situación es deshinchar el neumotaponamiento del TET, retirar el TET 2-3 cm, volver a auscultar ambos hemitórax ventilando con el balón autoinflable y volver a hinchar el neumotaponamiento no más de 10 ml de aire. > - introducción escasa del TET: el neumotaponamiento del TET queda atrapado entre las cuerdas vocales. Puede producir edema glótico.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Intubación selectiva en bronquio principal derecho:

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">b. Por traumatismos directos


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Lesiones dentales. Los dientes pueden actuar como cuerpo extraño y abocar a vía aérea inferior.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Lesiones de faringe, glotis, cuerdas vocales, tráquea o bronquios.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Otras como luxación de mandíbula, daño a los tejidos blandos, [|enfisema subcutáneo], neumotórax, rotura traqueal, estenosis traqueal, vómitos, aspiración, hipertensión, taquicardia, arritmias etc.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2. Técnicas alternativas para el aislamiento de la vía aérea

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se clasifican en:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">No invasivas (mascarilla laríngea y combitubo)
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Invasivas (Punción cricotiroidea)

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.1. [|Máscara laríngea] ([|ver video])

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Útil para personal sanitario que no practique frecuentemente la intubación endotraqueal.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.1.1. Características de la máscara laríngea


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Por un extremo tiene forma oval con un neumotaponamiento rodeándole que sella la hipofaringe al situarse alrededor de la glotis.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Por el otro extremo permite la conexión a un balón autohinchable o a un respirador.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.1.2. Técnica de colocación ([|ver video])


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se deshincha la máscara aspirando con una jeringa del manguito de hinchado. ([|ver video])
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se lubrica con agente hidrosoluble el lado opuesto al que presenta la apertura glótica.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se hiperextiende el cuello (siempre que no haya riesgo de lesión cervical).
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se inserta la mascarilla presionando con el dedo índice contra el techo de la boca de forma que la zona que no presenta la apertura glótica se deslice a lo largo del paladar.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se continua la presión hasta pasada la base de la lengua, momento en el que se aprecia una resistencia que corresponde al posicionamiento de la punta de la mascarilla en el esfínter esofágico superior.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Una vez ahí se hincha la máscara, que quedará fijada adecuadamente y se conecta a un sistema de ventilación.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Peso || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Mascarilla nº  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Volumen de inflado  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Neonato hasta 5kg. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">1  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 4 ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5-10 kg. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">1.5  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 7 ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">10-20 kg || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">2  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 10ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">20-30 kg || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">2.5  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 15 ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">30-50 kg || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">3  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 20 ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">50-70 kg || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 30ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">70-100 kg || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 40ml.  ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Mas de 100kg || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6  || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 50ml.  ||

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.2. Mascarilla laríngea para intubación tipo [|Fastrach]®

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Especialmente indicada para la intubación de la vía aérea inesperadamente difícil.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.2.1. Características

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Consiste en un tubo de acero inoxidable curvado, de unos 13 mm de diámetro interno recubierto de silicona, con un conector en su extremo proximal y una mascarilla laríngea convencional en su extremo distal. Unido al tubo metálico lleva un mango metálico para guiar la colocación de la mascarilla.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.2.2. Tamaños


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Fastrach nº || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Peso del paciente || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Volumen de inflado || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Nº TET ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">3 || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">20-50kg. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 20 ml. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">7 ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">4 || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">50-70kg. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 30ml. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">7.5 ||
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">5 || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">70-100kg. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Hasta 40ml. || <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">8 ||

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.2.3. Técnica de colocación (ver video)

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La cabeza y el cuello no necesitan ser manipulados. Se lubrica el lado de la mascarilla que no contacta con la superficie glótica; se coge del mango y se desliza la cara lubricada sobre el paladar duro, girándose después el mango y asegurándose de mantenerla presionada continuamente sobre el paladar y faringe posterior. Finalmente, al igual que la mascarilla convencional, cuando la punta está a nivel del esfínter esofágico superior, se hincha el manguito, se conecta a un balón autohinchable o respirador y finalmente se comprueba la adecuada oxigenación y ventilación del paciente.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Para intubar a su través, a ciegas, se lubrica el TET con un agente hidrosoluble, y tras agarrar firmemente el mango de la mascarilla, se inserta a su través. La intubación suele ser posible sin resistencia. Después se infla el manguito del tubo, se coloca su conector y se conecta a un balón autohinchable, comprobándose la colocación del tubo mediante auscultación pulmonar, epigástrica, SaO2 y capnografía.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Para quitar la mascarilla del Fastrach tras la intubación con el TET, se desinfla el manguito de la mascarilla y se quita el conector del TET. Con una mano se mantiene fijo el TET mientras con la otra se desliza hacia el exterior de la faringe la mascarilla. Cuando el TET desaparece en el interior de la mascarilla, se introduce un tubo flexible para mantener el TET en su sitio sin movilizarlo. La casa comercial fabrica un prolongador para este menester.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Finalmente se agarra el TET con una mano, mientras con la otra se extrae el tubo flexible que nos ha permitido mantener en posición al TET, y luego se extrae del todo la mascarilla.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Por último se vuelve a colocar el conector del TET y se verifica de nuevo la correcta situación del TET en el interior de la tráquea.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.3. [|Combitubo].

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.3.1. Características

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Es un tubo con dos luces, unidas en su extremo proximal, y separadas en su extremo distal. Tiene 2 balones: uno distal, que se hincha con 5-15 ml de aire; y otro proximal que se hincha con 100 ml. La llamada luz traqueal presenta el extremo distal abierto y la luz esofágica tiene el extremo distal obliterado, presentando perforaciones en la zona situada entre los 2 balones.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.3.2. Técnica

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se tracciona de la mandíbula y la lengua hacia fuera con una mano, y con la otra se introduce el combitubo a ciegas, hasta que las 2 marcas en forma de anillo pintadas proximalmente al balón orofaríngeo, se sitúan a nivel de los dientes. Seguidamente se hinchan el balón proximal y luego el distal.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ventilación por tubo esofágico: Al insertarlo a ciegas, es más probable que el combitubo se introduzca en esófago, siendo pues más recomendable ventilar inicialmente a través del tubo esofágico. De este modo el aire pasará a faringe a través de los orificios laterales, y de ahí a la tráquea, ya que el esófago y la faringe están cerrados. La auscultación del murmullo vesicular y ausencia de ruidos en epigastrio, indicarán que el combitubo está en esófago, y que se está ventilando por la luz esofágica. Comprobado esto, a través de la luz traqueal se introduce una sonda para aspirar el aire de la cavidad gástrica. Se conecta la luz esofágica a un balón autohinchable o un respirador, y se procede a ventilar.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Ventilación por tubo traqueal: Si ventilando por el tubo esofágico no se auscultan ruidos pulmonares y sí epigástricos, indica que el combitubo está situado en la tráquea. Entonces, se ventila por el tubo traqueal, que es el que tiene apertura distal, y de este modo el aire entrará directamente en tráquea. A pesar de esto, el balón faríngeo no hay que deshincharlo para mantener la estabilidad del combitubo.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.4. OTRAS TÉCNICAS

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">6.2.4.1. PUNCIÓN CRICOTIROIDEA (ver video [|1], [|2])

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Técnica de urgencia utilizada para acceder a la vía aérea inferior través de la membrana cricotiroidea, situada entre el borde inferior del cartílago tiroides y el borde superior del cartílago cricoides.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Indicada en todo paciente que presenta apnea o hipoxemia severa, en el que no es posible asegurar una oxigenación compatible con la vida mediante métodos convencionales: edema de glotis, traumatismo facial, hemorragia orofacial masiva, tumores orofaríngeos etc.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">a. PUNCIÓN CRICOTIROIDEA CON CATETER SOBRE AGUJA (angiocatéter)

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Técnica:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Se utiliza un catéter sobre aguja (abbocatch) del nº 12-14 G. conectado a una jeringuilla con 2-3 ml. de SF. Se localiza la membrana cricotiroidea con el paciente en decúbito supino y cabeza y cuello en posición neutra. Se limpia la piel con povidona yodada, y se introduce el catéter en dirección caudal y con un ángulo de 30º- 40º sobre el plano horizontal, para no lesionar las cuerdas vocales.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Mientras se va introduciendo el catéter se va aspirando, hasta que se nota el burbujeo del aire de la tráquea en la jeringuilla con solució salina fisiológica.; entonces, se avanza el catéter y se retira la aguja.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El catéter se conecta a un adaptador de TET del nº 3, o al cono de una jeringuilla de 2 ml. sin émbolo, y esta a un adaptador del TET del 7.5. El adaptador se conecta a un balón autohinchable y ya se puede ventilar.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Inconvenientes de la técnica:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">La escasa rigidez del catéter puede crear dificultad en la ventilación, y el estrecho calibre hace que se retenga CO2. Por todo ello se considera una técnica de extrema urgencia a utilizar solo durante los minutos que se tarde en preparar lo necesario para realizar una cricotirotomia incisional reglada.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Complicaciones:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Son raras. Aparecen en un 0,1-0,2%: hemorragia, enfisema subcutáneo, perforación esofágica, rotura de la aguja etc.

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">b. PUNCIÓN CRICOTIROIDEA MEDIANTE LOS SISTEMAS DE CRICOTIROTOMIA

<span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">PERCUTÁNEA (KITS DE CRICO): Los más utilizados son el TRACHEOQUICK ® de la Casa Rusch, y el MINITRACH II A ® de la Casa Portex.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Tracheoquick®:
 * Formado por un mandril metálico grueso acabado en punta (pico de loro) revestido por una cánula, y una jeringa de 10 ml.
 * La técnica es la misma que la utilizada para la punción con angiocateter, la única diferencia radica en que con el Tracheoquick® se aconseja hacer una pequeña incisión en la piel previa a la punción.
 * Los inconvenientes de este sistema respecto a la cricotirotomía incisional clásica es el pequeño diámetro interno ( 4 mm.), la escasa longitud de la cánula y la ausencia de neumobalón, con lo que no queda fijada.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Minitrach II®:


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">Consiste en utilizar la técnica de Seldinger para colocar una cánula a través de la membrana cricotiroidea.
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',Times,serif;">El inconveniente principal es el excesivo tiempo de ejecución de la técnica, además de los mismos inconvenientes del traqueoquick®.