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Las quemaduras son lesiones debidas a la acción de agentes físicos o químicos, a la electricidad o a las radiaciones; afectan a la integridad de la piel.

1. Consecuencias de las quemaduras Las quemaduras tienen consecuencias derivadas de la pérdida de la piel en una parte del cuerpo, estas son: - deshidratación, que es resultado de la evaporación de los líquidos corporales a través de la superficie sin piel; - hipotermia, ya que se produce una pérdida mayor del calor corporal; - infección, por pérdida de la barrera protectora. Dependiendo de la gravedad de la quemadura, estos efectos serán mas o menos evidentes y podrán ir acompañados de síntomas generales. La atención sanitaria a las personas que presentan quemaduras es fundamental para disminuir la mortalidad y las complicaciones de estas lesiones.

2. Etiología de las quemaduras Los accidentes domésticos, de tráfico y laborales son las causas principales de quemaduras. Hay distintos agentes y mecanismos que pueden producir las quemaduras: el calor, el frío, la electricidad, la acción de las radiaciones y de los productos químicos. 2.1. Calor Las quemaduras por calor se deben al contacto de la piel con una llama o con un objeto, un líquido o un gas caliente. Cuando la quemadura se debe al contacto con un líquido caliente también se la llama escaldadura. 2.2. Frío La hipotermia y la congelación también ocasionan quemaduras en la piel. 2.3. [|Electricidad] El paso de una corriente eléctrica por el organismo genera energía térmica y produce quemaduras. 2.4. Radiaciones. Las quemaduras por acción de la energía radiante más habituales son las debidas a una exposición prolongada a la radiación ultravioleta solar (quemadura solar), aunque hay otras radiaciones que también producen el mismo efecto: las radiaciones ultravioleta de las lámparas para bronceado, los rayos X o las radiaciones ionizantes. 2.5. Productos químicos. Los productos químicos cáusticos y corrosivos ocasionan quemaduras si entran en contacto con la piel, o en las vías digestiva y respiratoria si se ingieren o se inhalan.

3. Clasificación de las quemaduras Las quemaduras se clasifican por su profundidad y por su extensión. 3.1. Según su profundidad Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico/cambiante que presentan estas lesiones durante las primeras 48-72 horas. Por lo que, se debe efectuar un seguimiento cuidadoso durante ese tiempo. Una [|clasificación] muy utilizada de las quemaduras, según su profundidad, es la de Converse-Smith, que distingue entre cuatro tipos de quemaduras: - quemaduras de primer grado, son las mas superficiales, pues afectan unicamente a la epidermis y la integridad de la piel se conserva. Las terminaciones nerviosas sensitivas de las capas internas de la piel están intactas y, por tanto, la persona siente dolor en la zona. La lesión que producen estas quemaduras se denomina eritema y se observa como un enrojecimiento de la zona, con una leve inflamación. Cura espontáneamente en tres o cuatro días. Son ejemplos de quemaduras de primer grado, la quemadura solar y las y escaldaduras con agua caliente. - **quemaduras de segundo grado superficial**, son las que llegan a la zona externa de la dermis. Al igual que las quemaduras de primer grado, causan dolor. La lesión que producen estas quemaduras se denomina flictena (ampolla) y la piel adquiere una tonalidad rosácea y se mantiene integra, pero bajo ella se acumula líquido debido a la presencia de un edema. Si se rompe la piel que cubre la ampolla se observan bajo ella pequeños puntos rojos (rocío hemorrágico). - **quemaduras de segundo grado profundo**, son las que afectan prácticamente a toda la dermis. En este caso se ven afectadas algunas o todas las terminaciones nerviosas de la zona, lo cual hace que la lesión resulte menos dolorosa que las anteriores: será menos dolorosa cuanta más afectación haya. También se verán afectadas las glándulas y los folículos pilosos que hay en la dermis. La lesión externa es similar a las de las lesiones de segundo grado superficiales, aunque causan mucho menos dolor. - quemaduras de tercer grado, son aquellas que comportan la destrucción del espesor total de la piel. En este caso la persona no siente dolor en la lesión porque todas las terminaciones nerviosas de la zona están afectadas. También lo están las demás estructuras presentes en la dermis: folículos pilosos, glándulas, vasos sanguíneos y linfáticos, etc. La piel esta afectada externamente y se observa una úlcera (pérdida de sustancia) cutánea. La lesión evolucionará hacia la formación de una escara (costra, resultado de la necrosis tisular) de consistencia apergaminada y color blanquecino(sic) en la zona. 3.2. Según su extensión La extensión de una quemadura es una característica muy importante para realizar el pronóstico, junto con la localización y el grado de profundidad. No podemos valorar la extensión de forma independiente, sino que debemos relacionarla con lIa superficie corporal de la persona, ya que, por ejemplo, no tendrá las mismas consecuencias una quemadura de 40 cm2 en una persona que tiene una superficie corporal de 1,4 m2, que en otra que tenga una superficie de 2,4 m2. (Una persona de 150 cm de altura y 45 kg de peso tiene una superficie corporal de 1,37 m2; una persona de 190 cm y 100 kg, de 2,28 m2). La **superficie corporal quemada** (SCQ) es el porcentaje de la superficie corporal de una persona que presenta quemaduras. La superficie corporal quemada es un parámetro básico en el triaje cuando hay desastres con múltiples víctimas, de manera que en estos casos las víctimas con quemaduras se agrupan y se clasifican según la superficie quemada. Se transportan primero las que tengan más del 50% de SCQ, seguidas de las que tienen entre 25 y 50% y, por último, el grupo cuya SCQ es de menos del 25%. Existen numerosos métodos para calcular la superficie corporal quemada; entre ellos destacamos la regla de los 9 de Wallace y la regla del 1 o de la palma de la mano. - **La regla de los 9 de Wallace** Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido; en este cálculo no se incluyen las quemaduras de primer grado. Para hacer el calculo del porcentaje de superficie corporal quemada se asigna a cada zona del cuerpo un porcentaje. Para tener el total, solo será necesario observar las zonas quemadas y sumar los porcentajes que corresponden a cada una. Ejemplo: una persona que tenga una pierna quemada tendrá una superficie corporal quemada del 18% (sumamos el 9% de la cara anterior de la pierna más el 9% de la cara posterior de la pierna). La regla de los 9 no se aplica en niños y niñas, ya que sus proporciones corporales son distintas que las de las personas adultas. - **La regla del 1 o** **regla de la palma de la mano** Esta regla es un instrumento de evaluación rápida de la SCQ cuando las quemaduras son poco extensas. Se puede aplicar también en la edad pediátrica. Se asume que la palma de la mano de la víctima equivale al 1% de su superficie corporal. Con una sencilla operación de superposición de la mano podemos obtener un calculo aproximado de la SCQ. 3.3. Clasificación de las quemaduras según su gravedad La gravedad de las quemaduras viene determinada por su extensión, profundidad, y también por las zonas corporales afectadas. A partir de estos parámetros, clasificamos las quemaduras en menores, moderadas y mayores. 3.3.1. **Quemadura menor**. Se considera leve y no afecta a áreas criticas del cuerpo. De este tipo son las siguientes: - quemaduras de 1er ó 2º grado con menos del 15% de SCQ en una víctima adulta, siempre que no afecten a los ojos, las orejas, la cara ni los genitales; - quemaduras de 1er ó 2º grado con menos del 10% de SCQ en una víctima pediátrica, siempre que no afecten a los ojos, las orejas, la cara ni los genitales; - quemaduras de 3er grado con menos del 2% de SCQ en cualquier víctima, siempre que no afecten a los ojos, las orejas, la cara ni los genitales; 3.3.2. **Quemadura moderada**. Tiene una gravedad moderada, aunque no afecta a áreas criticas del cuerpo. De este tipo son las siguientes: - quemaduras de 2º grado con un 15-25% de SCQ en una víctima adulta, siempre que no afecten a los ojos, las orejas, la cara ni los genitales; - quemaduras de 2º grado con un 10-20% de SCQ en una víctima pediátrica, siempre que no afecten a los ojos, las orejas, la cara ni los genitales; - quemaduras de 3er grado con un 2-10% de SCQ en cualquier víctima, siempre que no afecten a los ojos, las orejas, la cara ni los genitales; 3.3.3. **Quemadura mayor**. Son quemaduras graves (grandes quemados). De este tipo son las siguientes: - quemaduras de 2º grado con más del 25% de SCQ en una víctima adulta; - quemaduras de 2º grado con más del 20% de SCQ en una víctima pediátrica; - quemaduras de 3er grado con más del 10% de SCQ en cualquier víctima; También se clasifican como quemaduras mayores: - todas las quemaduras que afecten a los ojos, las orejas, la cara, las manos, los pies, el periné y los genitales; - todas las lesiones inhalatorias, aunque no se aprecien quemaduras externas; - las quemaduras eléctricas; - las quemaduras acompañadas de lesiones traumáticas; - las quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, etc; - las quemaduras en pacientes psiquiátricos; - las quemaduras en personas menores de dos años y mayores de sesenta. La actuación en caso de quemaduras mayores debe ser multidisciplinar, rápida y coordinada desde la hora “0” (momento de la quemadura).

4. Atención sanitaria a personas con quemaduras El protocolo básico es el que seguimos en todas las situaciones de emergencia, que consta de los pasos siguientes: - observar el escenario y adoptar las medidas de precaución oportunas; - efectuar la evaluación inicial y, si es necesario, aplicar SVB; - con la víctima estabilizada, efectuar la evaluación secundarla, jerarquizar las lesiones según su gravedad y atenderlas en ese orden. 4.1. El escenario En cualquier escenario en que haya víctimas con quemaduras deberemos identificar el agente causante para adoptar las medidas de autoprotección necesarias y también para liberar a la víctima de su acción y evitar así que se sigan agravando sus lesiones. Los factores de riesgo del escenario dependerán del agente causante de las quemaduras; así, distinguimos entre los escenarios de quemaduras térmicas, de quemaduras eléctricas y de quemaduras químicas. 4.1.1. Escenarios de quemaduras térmicas Podemos encontrar diversos escenarios, que requerirán distintas medidas de precaución y que, además, nos orientarán sobre el tipo de lesiones que debemos sospechar en las víctimas e incluso sobre la posible causa del incidente. En este tipo de escenarios es frecuente la presencia de humo y las víctimas podrán presentar lesiones derivadas de su inhalación; si además el lugar es un espacio cerrado, deberemos tener en cuenta que la inhalación habrá sido mayor. El humo condicionará además la intervención. Un caso concreto son los escenarios de incendios: edificios, naves, coches, etc. En este caso habrá humo, pequeños focos de fuego que pueden reactivar el incendio, materiales metálicos muy calientes, daños estructurales en edificios, riesgo de explosiones de gas, etc. Es necesario, por tanto, que el cuerpo de bomberos valore el escenario antes de la entrada del personal sanitario, ya que se trata de escenarios potencialmente muy peligrosos. 4.1.2. Escenarios de quemaduras eléctricas En este tipo de escenarios, distinguimos entre: - quemaduras por **electrocución.** Se deben a una descarga eléctrica accidental. En estos escenarios puede haber objetos o líquidos que siguen en contacto con la fuente de electricidad, o puede estarlo la propia víctima, y cualquier persona que entre en contacto con ellos se electrocutaría. Es muy importante tener esto en cuenta, ya que se debe asegurar que el suministro de electricidad está debidamente cortado antes de tocar a la víctima. - quemaduras por **fulguración.** Se deben al impacto de un rayo. En este caso no hay ninguna fuente de electricidad activa y podemos tocar a la víctima sin riesgo. 4.1.3. Escenarios de quemaduras químicas La sustancia causante de las lesiones estará aún presente, o puede haber formado gases tóxicos o comportar un riesgo de incendio o explosión. Por tanto, deberemos observar con detalle el escenario para determinar si hay riesgos asociados y proceder con cuidado para no quemarnos con la sustancia que ha causado el accidente. 4.2. La evaluación inicial Como en todos los traumatismos, lo prioritario es aplicar el ABC de los cuidados. Así, tras la inmovilización de la columna cervical, procederemos a abrir la vía aérea -liberándola de secreciones o cuerpos extraños o realizando tracción mandibular y colocando tubo de Guedel- y, si es necesario porque la víctima no respira iniciaremos una RCP. Si hay una hemorragia grave, también intervendremos sobre ella en esta fase comprimiéndola para que cese el sangrado. En todo momento, desde el inicio de la atención sanitaria, aplicaremos oxigenoterapia a alta concentración de oxígeno con mascarilla con reservorio. Una vez asegurada la vía aérea y controlada la hemorragia, si la hay, haremos una inspección rápida de las fosas nasales y de la boca en busca de: - Quemaduras. Significará que la persona ha inhalado aire muy caliente. Será necesario aplicar oxigenoterapia lo antes posible y controlar constantemente su respiración. - Partículas de carbón. Significará que ha inhalado humo. Deberemos seguir las mismas indicaciones que en el caso anterior. 4.3. La evaluación secundaria A continuación procedemos a efectuar una revisión completa de todas las regiones anatómicas de la víctima. La revisión ha de ser sistemática, de cabeza a pies y dándole la vuelta a la víctima, manteniendo la inmovilización de la columna vertebral, para observar también la parte posterior. A partir de esta observación podremos determinar la extensión y profundidad de las quemaduras, estimar la gravedad y establecer el orden en que vamos a tratar las lesiones. 4.4. Atención básica En la atención básica a cualquier tipo de quemadura hay dos puntos básicos: - **Irrigar la zona quemada**. La irrigación de la quemadura con una solución salina estéril fría sirve para enfriarla y evitar que se siga agravando. En el caso de las quemaduras químicas, esta irrigación servirá para eliminar el agente químico. Esta irrigación debemos hacerla de forma cuidadosa, sin verter la solución a presión, y teniendo cuidado de no producir hipotermia, sobre todo en víctimas pediátricas o cuando la temperatura ambiental es muy baja. - **Proteger la zona quemada**. Debemos cubrir la zona lesionada colocando gasas estériles impregnadas en una solución salina estéril y sujetas con un vendaje contentivo; hemos de tener presente que el riesgo de infección es muy alto. Además se deben aplicar medidas sistémicas: - **Hidratación.** En la superficie sin piel se producirá una evaporación de líquidos corporales. Para compensarla se coloca una vía venosa y se administra solución salina. La vía no se debe colocar sobre una zona quemada. - **Oxigenación**. Si hay sospecha de inhalación de humo o quemaduras en vías aéreas, o bien si sabemos que la persona tiene antecedentes de patología pulmonar o cardiaca, se debe aplicar oxigenoterapia. 4.4.1. Atención a quemaduras químicas En caso de quemaduras químicas, el aspecto principal del tratamiento prehospitalario de estas lesiones es aplicar una irrigación abundante con solución salina fisiológica para eliminar la sustancia y evitar así que siga produciendo sus efectos. EI tiempo durante el cual se lava una quemadura química es muy importante y debe ser: - media hora si la sustancia es un ácido; - de una a dos horas si la sustancia es una base; - más de dos horas si se trata de un producto químico no hidrosoluble, como el fenol, y no disponemos de solventes adecuados. Si la víctima está estable, el traslado al centro hospitalario no es prioritario y debemos lavar exhaustivamente la quemadura en el sitio del accidente antes de efectuar el traslado. 4.4.2. Atención a quemaduras eléctricas La atención a este tipo de quemaduras debemos prestarla siguiendo las pautas generales que hemos explicado, teniendo en cuenta que la electricidad puede causar lesiones internas graves, cuya atención sera prioritaria. La electricidad circula a través del cuerpo: entra en él y busca una salida: una toma de tierra. Por esta razón observaremos quemaduras en los puntos de entrada y salida de la electricidad. En general, estas quemaduras son poco dolorosas, de color amarillo grisáceo, pero la víctima sufrirá lesiones internas graves. Otra posibilidad es que la corriente circule por la superficie cutánea, sin penetrar en el cuerpo, y busque tierra directamente a partir de la piel. En este caso, las quemaduras cutáneas serán gravísimas, pero la corriente no causará lesiones internas. Este mecanismo lesivo es característico de las fulguraciones, aunque también se puede producir en algunas electrocuciones.

5. El traslado de las personas con quemaduras Las áreas quemadas han perdido la protección de la piel y son sensibles a las infecciones y a sufrir lesiones por golpes, rozaduras, etc. Por tanto, las mantendremos protegidas y efectuaremos un manejo muy cuidadoso de la víctima, evitando tocar las zonas quemadas o colocar las correas de las camillas sobre ellas. El tiempo no es factor importante en estos traslados, mientras no haya lesiones traumáticas concomitantes que pongan en peligro la vida. Es preferible estabilizar a la víctima, prestarle la atención inicial y prepararla adecuadamente para el traslado. Si el estado es grave, también se debe advertir al centro hospitalario receptor para que el servicio de quemados esté preparado a la llegada de la ambulancia. 5.1. Controles durante el traslado Durante el traslado de una víctima que presenta quemaduras se debe controlar: - la actividad cardiaca, especialmente si la víctima ha sufrido una descarga eléctrica. Esto se consigue mediante la monitorización. - la saturación de oxígeno, especialmente cuando la víctima ha estado expuesta a humo. Se efectúa también una monitorizacion, en este caso con un pulsioxímetro. Si la víctima sufre quemaduras graves o ha aspirado humo aplicaremos oxigenoterapia durante todo el traslado. - la tensión arterial y la frecuencia cardiaca son parámetros muy variables en pacientes quemados críticos, por lo que la monitorización hemodinámica estrecha es obligada. - la diuresis; el mejor indicador de resucitación en pacientes quemados sin otras complicaciones es una diuresis mayor de 30 ml/h en víctimas adultas y de 1 ml/kg/h en pediátricas. La medición de la diuresis requiere la inserción de una sonda vesical de Foley. Ademas, en el caso de quemaduras oculares o de quemaduras debidas a agentes químicos, deberemos mantener la irrigación de la zona afectada durante el traslado. 5.2. Posición de traslado Si el paciente ha sufrido quemaduras en cara, cuello o parte superior del tronco deberemos trasladarle con la cabecera elevada 30°, en posición de Fowler o de semi-Fowler, para limitar en lo posible la formación de edema facial. En caso de quemaduras en extremidades, la posición de traslado debe mantener las piernas más altas que el tórax para evitar la formación de un edema en ellas (posición antishock).